肺结核临床决策思维导图（Dr. Xiao-MDMA之D034）

导读：结核菌感染2种检验方法（PPD和IGRA）的区别和应用？PPD阳性判断方法？核酸杂交检查（NAAT）的意义？潜伏性结核诊断和预防性药物治疗？活动性肺结核诊断，治疗方案，隔离方法和时间？痰液收集办法？

肺结核临床决策思维导图（MDMA）：

感染结核高危险人群：

PPD阳性判断标准：

痰结核菌检查收集方法：

潜伏性和活动性肺结核病的区别：

潜伏性结核预防治疗方案：

活动性结核首选四联治疗方案：

肺结核常见问题及解答：

Dr.Xiao-MDMA（D034）: 肺结核

注释：

PPD：结核菌素皮肤试验（纯化蛋白衍生物，purified protein derivatives）

IGRA：结核菌感染血液试验（γ干扰素释放试验，interferon gamma release assay）

AFB：痰抗酸杆菌检查（acid-fast bacilli）

NAAT：核酸杂交检查（nucleic acid amplification test）

1.  目前肺结核流行病方面有什么特征？

    a)   仍然是死亡率最高的感染性疾病之一

    b)   耐药菌株持续增加

    c)   感染结核菌患者只有10%会出现活动性结核

    d)   其比率在2年内是5%，以后为5%

2.  感染结核高危人群有哪些？

    a)   与活动性结核患者接触史（家人或密切接触）

    b)   HIV患者

    c)   现在或既往工作在含硅环境中

    d)   工作或生活在结核高发环境，如教改所，，监狱养老院，收留所等

    e)   医务工作者

    f)   与高危成人密切接触的婴儿，儿童，或青少年

    g)   未治疗过的肺纤维化患者（结核愈合）

    h)   吸毒者

    i)   免疫低下患者：器官移植，化疗，癌症，血透，免疫抑制剂

3.  结核菌感染试验有哪两种？

    a)   皮肤试验： 结核菌素皮内试验（纯化蛋白衍生物，purified protein derivatives，PPD）

    b)   血液试验： 结核菌感染血液试验（γ干扰素释放试验，interferon gamma release assay，IGRA）

    c)   这两种检查不需要同时做

    d)   不能区分潜伏性还是活动性结核

4.  什么是PDD皮试阳性？

    a)   按皮试部位硬结（隆起，发硬）大小（mm）

5.  什么时间要读PPD试验？

    a)   皮试后48-72小时

6.  PPD试验没有在72小时内检验怎么办？

    a)   要考虑重新做

7.  为什么PPD阳性结果会有不同的阳性标准？

    a)   患者基础免疫不同则对PPD反应强度也不同

    b)   不同人群感染结核的可能性不同

8.  PPD皮试5mm即为阳性的情况有哪些？

    a)   HIV患者

    b)   近期接触结核病患者

    c)   胸片陈旧结核灶（上肺纤维化）

    d)   器官移植患者

    e)   每天服用相当于大于15mg强的松剂量的激素，超过1个月

    f)   服用TNF-a抑制剂

9.  PPD皮试10mm即为阳性的情况有哪些？

    a)   5年内从高发期返回者

    b)   静脉吸毒者

    c)   教改所，养老院，监狱人员

    d)   微生物实验室人员

    e)   癌症，糖尿病患者

    f)   4岁以下儿童

    g)   接触高危险成人的婴儿，小儿，青少年

10.PPD皮试15mm即为阳性的情况有哪些？

    a)   其他任何没有结核危险因素人

11.PPD假阴性（25%左右）会出现在哪几种情况下？

    a)   新近感染

    b)   严重感染

    c)   近期病毒感染

    d)   严重免疫低下（AIDS）

    e)   6岁以内

12.什么是PPD强化效应（booster effect）？

    a)   远期有过感染

    b)   但首次PPD试验阴性

    c)   7-21天后重复阳性

    d)   要在另外一个胳膊上做

    e)   不适用于IGRA

13.卡介苗接种（BCG）会影响PPD结果和临床意义吗？

    a)   可以导致假阳性

    b)   如阳性反应，要按结核感染处理（潜伏性或活动性结核）

14.PPD检验对孕妇是安全的吗？

    a)   安全

15.γ干扰素释放试验（IGRA）有什么优缺点？

    a)   因为具有高敏感性和高特异性

    b)   并且不受卡介苗和大多数非致病分枝杆菌的影响

    c)   尤其对于像中国这样普遍接种卡介苗的结核高负担国家，更具有重要意义

    d)   缺点是还不能用于5岁以下儿童。

16.首选IGRA 检测结核感染的指征有哪些？

    a)   临床结核感染可能性高

    b)   疾病进展缓慢

    c)   接种过卡介苗（BCG）

    d)   不能返回检查PPD结果

17.接种过卡介苗患者首选哪一种结核试验？

    a)   IGRA

    b)   卡介苗不影响IGRA结果

18.什么是潜伏性（latent）结核？

    a)   结核PPD或IGRA阳性

    b)   没有活动结核证据（临床或影像）

    c)   占结核菌感染的90%

    d)   多数活动性结核是由潜伏性结核再激活引起

19.潜伏性结核感染和肺结核有什么区别？

    a)   见表5/7

20.为什么潜伏性肺结核需要预防性治疗？

    a)   防止激活后出现活动性肺结核

21.潜伏性肺结核应如何治疗？

    a)   见表6/7

    b)   异烟肼：6个月

    c)   利福平：4个月

22.怀孕妇女患潜伏性肺结核首选预防性抗结核药是什么？

    a)   异烟肼

23.HIV患者患潜伏性肺结核首选预防性抗结核药是什么？

    a)   异烟肼：9个月

24.合理抗结核治疗治愈率是多少？

    a)   可以达到95%

25.治疗潜伏性结核患者时需要每月检查肝功能吗？

    a)   不需要

    b)   除非患者有发生肝毒性风险：

        i.      HIV

      ii.      慢性肝病

     iii.      怀孕

      iv.      嗜酒者

        v.      同时使用其它有肝毒性药物

26.在开始对潜伏性结核患者进行治疗前，一定要排除活动性肺结核吗？

    a)   必须排除活动性结核

27.具有感染肺结核高危险人群在处理上有什么不同？

    a)   按活动性结核处理：

        i.      有症状，胸片正常，PPD/IGRA阳性，痰结核菌阳性

      ii.      有症状，胸片异常，PPD/IGRA阴性，痰结核菌阳性

     iii.      无症状，PPD/IGRA阳性，胸片异常

    b)   按潜伏性结核处理：

        i.      有症状，胸片正常，PPD/IGRA阳性，痰结核菌阴性

      ii.      有症状，胸片异常，PPD/IGRA阴性

     iii.      无症状，PPD/IGRA阳性，胸片正常

      iv.      无症状，PPD/IGRA阴性，HIV或器官移植

28.肺结核常见临床表现是什么？

    a)   咳嗽，咳血，低烧，呼吸困难，胸痛，无力，盗汗，体重下降

    b)   症状通常持续>2-3周

29.肺结核有什么肺影像学典型表现？

    a)   肺实变

    b)   同侧肺门淋巴结肿大

    c)   同侧胸腔积液

    d)   局部肺纤维化（结核病史）

30.有胸水患者排除结核性胸膜炎的诊断步骤是什么？

    a)   首选胸水检查和培养，如阴性

    b)   做胸膜活检，如阴性

    c)   胸水腺甙脱氨酶

31.所有结核患者都要查HIV吗？

    a)   是的

32.活动性肺结核如何诊断？

    a)   首先做痰AFB染色

    b)   如阳性，做核酸杂交检查（nucleic acid amplification test，NAAT），阳性率为95%

    c)   如阴性，但临床可能性高，则NAAT有效率为65%

    d)   所有痰样品都要做痰培养，至少3次

33.NAAT在诊断活动性肺结核时的作用是什么？

    a)   痰AFB阳性，可以排除非结核性分枝杆菌感染

    b)   痰AFB阴性，可以增加发现结核性分枝杆菌感染机率

34.活动性肺结核应如何治疗？

    a)   见表7/7

    b)   强化期（四联）：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺，8周

    c)   巩固期（二联）：异烟肼+利福平，18周

35.痰标本采集方法是什么？

    a)   早上睡醒后不要喝或吃任何东西

    b)   刷牙后用清水漱口（不要用漱口水）

    c)   深吸一口气后憋5秒钟

    d)   然后再深吸一口气后用力咳嗽

    e)   将痰吐到痰盒中

    f)   量最好是5-10毫升

    g)   封闭痰盒，写上姓名和日期

    h)   尽快送检，否则可将痰盒放入冰箱（不能放入冻箱或室内）

    i)   每天一次，连续三天

    j)   如在1天内采集2次，要间隔8小时

36.什么是诊断活动性肺结核的金标准？

    a)   痰液结核菌培养（需要2-4周）

37.开始经验性抗结核治疗的指征是什么？

    a)   肺影像学显示典型TB表现

    b)   PPD或IGRA阳性

38.什么时候要做结核菌药敏试验？

    a)   对首次培养的细菌要做药物敏感度试验，

    b)   对治疗效果不明显或治疗一个疗程后仍阳性的要重复。

39.结核患者在开始治疗多长时间后要复查痰结核菌？

    a)   1-2个月后

40.什么是督导治疗（directly observed therapy）？

    a)   严格遵医嘱服药并完成全疗程对结核治疗极为重要，

    b)   建议要有人监督患者按时服药。

41.对哪些结核患者，在给异烟肼同时要服用维生素B6（25-50mg/天）？

    a)   末梢神经炎（100mg/天）

    b)   孕妇

    c)   母乳喂养

    d)   HIV

    e)   糖尿病

    f)   酗酒

    g)   营养不良

    h)   慢性肾病

    i)   老年人。

42.使用乙胺丁醇前要做什么检查？

    a)   视力和色觉

43.使用吡嗪酰胺前要做什么检查？

    a)   尿酸水平

44.肺结核患者在医院期间应该如何隔离？

    a)   呼吸道（空气，air-borne）隔离

    b)   负压单间

45.肺结核患者解除隔离的指标是什么？

    a)   3次痰结核菌阴性或2次AFB阴性加上1次NAA阴性

    b)   有效治疗2周后

    c)   症状明显改善